Nutricion y Bienestar

La desnutrición es común entre los pacientes con EPOC. Se han comunicado pérdidas crónicas de peso, valores bajos de IMC, y alteraciones en los parámetros bioquímicos tanto en pacientes estables como en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda⁷. La prevalencia de desnutrición comunicada varía entre un 19% y un 74% dependiendo de si el paciente está hospitalizado y del grado de severidad de la enfermedad⁸. Una disminución en la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios está asociada con una disminución en el índice de masa corporal⁹. Sin embargo, no está clara la relación entre las medidas del estado nutricional y la limitación del flujo aéreo. La pérdida de peso progresiva que conduce a desnutrición esta asociada con la disminución en la capacidad de difusión y se ha observado más frecuentemente entre los pacientes enfisematosos que en los pacientes con bronquitis crónica.
En la desnutrición se produce una atrofia de las fibras de los músculos respiratorios tanto inspiratorios como espiratorios, con afectación especial del diafragma, cuyo peso y espesor disminuye, lo cual quiere decir que afecta más la musculatura inspiratoria. Durante la inspiración el diafragma triplica la oxidación de aminoácidos de cadena ramificada, aumentando los niveles de glutamina y alanina para la gluconeogénesis, lo que se acompaña de alteración en los niveles de lactato// piruvato y ATP / ADP a nivel de fibra muscular, que contribuyen a la presencia de fatiga muscular precoz. La desnutrición determina un aumento de la fatiga de la musculatura respiratoria por un triple mecanismo: menor disponibilidad de reservas energéticas a nivel del propio músculo, descenso de la fuerza generable y dificultades para la adaptación a la relación fuerza-longitud en relación con los volúmenes pulmonares¹⁰.
Se sabe que la fuerza muscular disminuye en un 30%-40% entre los 30 y los 80 años. La disminución de la resistencia muscular se correlaciona con la disminución de la masa muscular. La masa muscular disminuye un 25%-30% entre los 60 y 70 años. Esto puede deberse a una reducción en las áreas musculares con atrofia de las fibras tipo II o pérdida de fibras musculares remodelando las unidades motoras. Estos cambios descritos con la edad hacen difícil interpretar la participación de la propia enfermedad o de la edad en la disfunción muscular de los pacientes con EPOC.
Se han descrito diferencias sustanciales en la pérdida de peso y en la composición corporal entre pacientes con enfisema y con bronquitis crónica. En el 20% pacientes con EPOC moderado-severo clínicamente estables, no hospitalizados, se ha encontrado depleción de la Masa Libre de Grasa (MLG), siendo un 35% de estos elegidos para rehabilitación^11,12.
Pérdidas de MLG significativas se han relacionado con deterioro del músculo esquelético y la capacidad de ejercicio. La pérdida de peso también afecta a músculos como el diafragma deprimiendo su capacidad contráctil. Las consecuencias funcionales del deterioro nutricional y especialmente de la depleción de la MLG se reflejan en un deterioro del estado de salud del paciente¹³.
Desde hace años se conoce la relación estrecha entre pérdida de peso o desnutrición y mortalidad. Recientemente se ha sugerido que la masa muscular es mejor predictor de supervivencia que el peso en pacientes con EPOC moderado o severo¹⁴.
La pérdida de peso y especialmente la pérdida de masa grasa (MG), ocurre cuando el gasto energético excede a la ingesta del individuo. En contraste con la disminución de gasto energético, que ocurre como mecanismo de adaptación al ayuno, algunos pacientes con EPOC presentan un claro aumento de requerimientos asociado a una moderada respuesta inflamatoria con aumento del recambio proteico, que como consecuencia ven afectados su apetito, la ingesta diaria y sufren pérdida de peso^15,16. Por otro lado, no podemos olvidar que el aumento de la ruptura muscular es la clave para el desarrollo de la consunción muscular. Este proceso de "caquexia muscular" puede ser considerado como el resultado de una interacción de factores sistémicos incluyendo la inflamación, el estrés oxidativo, los factores de crecimiento, que podrían actuar sinérgicamente contribuyendo al disbalance muscular¹⁷.
Por todo esto debemos considerar que la desnutrición en los pacientes con EPOC es multifactorial (tabla II). Las alteraciones del gasto energético en reposo (GER) han sido descritas en pacientes con EPOC y pérdida de peso, existiendo diferencias significativas cuando se comparaba los hallazgos con los pacientes estables adecuadamente nutridos. Las diferencias se relacionan con un aumento del consumo de O2 como mayor coste respiratorio en los pacientes con EPOC desnutridos (4,28 ± 0,08 mLO2/L vs 2,62 ± 1,07 mLO2/L en los EPOC normo nutridos y 1,23 ± 0,51 en sujetos control bien nutridos) lo que en definitiva es una alteración de la respuesta adaptativa habitual de disminución del GER ante la pérdida de peso¹⁸. Se ha sugerido que la desnutrición está relacionada con un deterioro del intercambio gaseoso y la incapacidad para aumentar la respuesta cardíaca durante el estrés, no permitiendo un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Además, se sabe que las citoquinas, especialmente el Factor de Necrosis Tumoral (FNT) en los pacientes con EPOC y pérdida de peso contribuye a producir alteraciones del gasto energético, que se agravan en las exacerbaciones de la enfermedad por la falta de control de la respuesta inflamatoria sistémica⁸.